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ご入校希望日* 日 (月・木曜日/17:10〜20:00、土曜日/10:20〜13:10)
※上記入校日以外でのご希望につきましても、ご相談承りますので、『ご質問』欄にご記入下さいませ。
所持免許*
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氏(カナ)* 全角で入力
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性別* 男性 女性
誕生年1(和暦)* 昭和 平成
誕生年2(和暦)*
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ご職業 高校生 大学生 専門学校生 社会人 主婦 その他
学校名または会社名
チェック項目1 過去に違反や免許の取消し、または拒否を受けたことがない方はチェックして下さい。
チェック項目2 角膜矯正コンタクトまたはカラーコンタクト(縁取りレンズを含む)を使用していない方はチェックして下さい。
応急救護資格の有無 なし あり
紹介者の有無 なし あり
(紹介者ありの方はご記入下さい。1) 職員 城北に在校のお客様 城北を卒業のお客様
(紹介者ありの方はご記入下さい。2)
お支払い方法 現金 お振込 クレジットカード(一括) 教習ローン
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